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Die Hämophagozytische Lymphohistiozytose, abgekürzt HLH, englische Synonyme hemophagocytic syndrome, HPS, reactive hemophagcytic sydrome, RHS, macrophage activation syndrome, MAS oder lymphohistiocytic syndrome (LHS), ist eine seltene, aber außerordentlich schwer verlaufende Erkrankung des Abwehrsystems (Immunsystem). Es ist durch hohes Fieber, Vergrößerung von Leber und Milz (Hepatosplenomegalie), seltener auch der Lymphknoten, Hautausschläge und Ergüsse in den Bauchraum (Aszites) oder den Brustkorb (Pleuraerguss) gekennzeichnet. Mit 30-50 % ist die Sterblichkeit sehr hoch.
Einteilung
Die HLH wird in eine primäre und eine sekundäre Form unterschieden. Die primäre Form stellt eine seltene, fatal verlaufende genetische Erkrankung dar. Sie tritt meist familiär, selten auch sporadisch auf. In der Regel beginnt sie schon im frühen Säuglingsalter. Die sekundäre, auch reaktiv genannte Form gilt als infekt- oder krankheitsassoziiert. Sie kann alle Altersgruppen betreffen und ist nicht erblich bedingt.
Ursache
Für die primäre, erblich bedingte Verlaufsform ist eine eigentliche Ursache nicht bekannt. Bei den sekundären Formen führt entweder eine Infektion mit Viren, Bakterien oder Parasiten, eine bösartige Entartung der blutbildenden Zellen (Leukämie) oder eine Autoimmunerkrankung (Rheumatoide Arthritis, Systemischer Lupus Erythematodes und andere) zu einer Aktivierung von T-Zellen und Makrophagen. Die Folge ist eine außergewöhnliche Steigerung der Produktion von Botenstoffen (Zytokinen), für die der Ausdruck Zytokinsturm geprägt wurde. Dadurch werden (T-Helferzellen) stimuliert und schütten vermehrt entzündungsfördernde Substanzen, vor allem Interferon-γ (IFN- γ) aus. IFN- γ wiederum bewirkt nicht nur eine Aktivierung, sondern auch eine Vermehrung von Makrophagen in Knochenmark, Leber und Lymphknoten. Dies geht mit einer erheblichen Überproduktion von makrophagentypischen Botenstoffe Tumornekrosefaktor-α (TNF- α), Interleukin-6 und Ferritin) einher. Namengebend für die Erkrankung ist, dass Makrophagen durch die massive Aktivierung anfangen, die Zellen des Blutes aufzufressen“, zu phagozytieren. Wodurch diese Phänomen genau verursacht wird ist allerdings noch nicht im Einzelnen bekannt. IFN- γ alleine führt im Reagenzglas nicht zu einer so ausgeprägten Phagozytose. 1985 wurde ein phagocytosis-inducing-factor, (deutsch Phagozytose-induzierender-Faktor, PIF) beschrieben, der von einer Untergruppe der T-Helferzellen produziert wird.
Symptome und Diagnose
Leitsymptom der Hämophagozytischen Lymphohistiozytose ist über mehr als sieben Tage anhaltendes Fieber über 38,5 °C in Verbindung mit einer Vergrößerung der Milz (Splenomegalie). Als diagnostische Hauptkriterien sind außerdem verschiedene nur durch Laboruntersuchungen fassbare Veränderungen gefordert: Eine Verringerung der Zellzahl von mindestens zwei der drei Zelllinien im Blut (Anämie, Neutropenie, Thrombopenie), eine Erhöhung der Blutfette, Verringerung des Gerinnungsfaktors Fibrinogen im Blut sowie der Nachweis der namengebenden Hämophagozytose (Aufnahme und Verdauung von Blutzellen in Makrophagen) im Knochenmark, der Milz oder Lymphknoten. Begleitende klinische Symptome gelten als sekundäre Kriterien. Dazu gehören eine Vergrößerung der Lymphknoten, Gelbsucht (Ikterus), Ödeme und Hautausschläge. Ebenfalls zu den Nebenkriterien zählen Erhöhungen der Leberenzymwerte, Erhöhung des Eisenspeichereiweißes Ferritin, Verringerung der Gesamtmenge an Eiweiß im Blut (Hypoproteinämie) und eine Verminderung der Salzkonzentration im Blut (Hyponatriämie). Bei Kindern wurde außerdem ein Beteiligung des Zentralnervensystems mit Nackensteifigkeit (Meningismus), Krampfanfällen, Zeichen eines erhöhten Druckes in der Schädel (intrakranielle Drucksteigerung) und Erhöhung des Eiweißgehaltes im Hirnwasser (Liquor cerebrospinalis) beschrieben. Diese wurde von einem Autor bei Erwachsenen nicht beobachtet. [1]
Therapie
Die primäre Form ist nur durch eine Stammzelltransplantation zu heilen. Dadurch werden gesunde Vorläuferzellen des Immunsystems ohne den verursachenden Gendefekt übertragen und die fatale Makrophagen-Aktivierung bleibt aus.
Die Behandlung der sekundären HLH besteht selbstverständlich zuallererst in einer Therapie der Grunderkrankung (Infektion, Entartung der Blutbildung, Autoimmunerkrankung). Zur symptomatischen Behandlung wie auch der Behandlung der primären Form wurde 1994 erstmals ein einheitliches Therapieprotokoll eingeführt. Dazu gehört eine Anfangsbehandlung mit einem hochwirksamen Cortisonpräparat (Dexamethason) und dem zellwachstumshemmenden Stoff Etoposid, einem Zytostatikum, für zunächst acht Wochen. Ist die Hämophagozytose weiterhin aktiv, schließt sich eine Erhaltungstherapie mit Dexamethason-Pulsen, Etoposid und einem weitern Immunsuppressivum (immunsystem-unterdrückende Substanz), Cyclosporin A an. Daneben wurden verschiedene andere erfolgreiche Behandlungsmethoden veröffentlicht. Gut wirksam waren in verschiedenen Fällen auch hochdosierte Immunglobulin-Gaben, allein oder in Kombination mit Steroiden. Auch eine Kombination von Cyclosporin A mit granulocytenkoloniestimulierendem Faktor (G-CSF) erwies sich als wirksam. [2]
Prognose
Die Prognose von Patienten mit sekundärer Hämophagozytischen Lymphohistiozytose hängt entscheidend von der Grunderkrankung ab. In einer japanischen Studie lag die Sterblichkeit bei Patienten mit virusassoziiertem HLH mit 75 % deutlich höher als bei bösartiger Grunderkrankung mit einer Letalität von etwa 31 %. [3]
Quellen
- ↑ H. Tsuda: Hemophagocytic syndrome (HPS) in children and adults. In: Int J Hematol 1996; 65:212- 226
- ↑ J. Hermann et al.: Hämophagozytische Lymphohistiozytose bei 3 Kindern – Kasuistik und Literaturübersicht. In: Monatsschrift Kinderheilkunde 2002; 150:748-755
- ↑ S. Imashuku et al.: Hemophagocytic lymphohistiocytosis in infancy and childhood. In: J Pediatr 1997; 130:352-357
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