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Der Leistenbruch (lat. Hernia inguinalis) ist neben dem Nabel-, Schenkel- und Narbenbruch die häufigste Hernie. Er tritt bei Männern und Frauen aller Altersgruppen im Verhältnis Männer : Frauen = 9:1 auf. Im Kindesalter tritt er bei 1-3 % aller Kinder, bei Frühgeborenen bei etwa 5 % auf. Die Behandlung erfolgt ausschließlich chirurgisch. Ein Bruch sollte immer rechtzeitig operiert werden, da die Gefahr einer Einklemmung mit Absterben von Darmteilen besteht. Sterben z. B. Darmteile ab, führt dies unweigerlich zu einer lebensgefährlichen Situation. Auch bei anderen Säugetieren treten vorwiegend bei männlichen Individuen Leistenbrüche auf, vor allem nach offenen Kastrationen.
Anatomie
Die Bauchdecke zeigt folgenden Aufbau (von innen nach außen):
Der Leistenkanal ist eine anatomisch vorgegebene Öffnung und damit eine Schwachstelle in der muskulösen Bauchdecke. Er führt bei männlichen Individuen in den Hodensack (Skrotum). Organe der Bauchhöhle können sich durch diesen Kanal hindurchdrängen. Treten sie bis in den Hodensack, spricht man auch von einem Hodensackbruch (Hernia scrotalis), der eine Sonderform des Leistenbruchs ist.
Symptome und ihre Ursachen
Im Kindesalter entsteht der Leistenbruch fast immer durch einen Verbindungskanal, den Processus vaginalis, der vorgeburtlich immer vorhanden ist und eine Verbindung zwischen Bauchraum und Leiste darstellt. Zur Geburt verschließt sich dieser Kanal üblicherweise. Bleibt dieser Verschluss aus, kann es im Verlauf zum Eindringen von Bauchorganen in den Kanal kommen, dies nennt man dann Leistenbruch.
Im Erwachsenenalter kann neben einer Veranlagung im Sinne einer Bauchwandschwäche oder zu weitem Leistenkanal, eine Erhöhung des Bauchinnendrucks z. B. durch körperliche Schwerarbeit, chronisches Husten, starkes Pressen bei chronischer Verstopfung etc. die Bildung eines Bruches auslösen. Daneben treten Brüche oft auch bei Frauen in der Schwangerschaft auf.
Die Symptome für einen Leistenbruch können sein:
- im Kindesalter: meist schmerzlose Schwellung in der Leiste, die oft zufällig beim Wickeln oder der Körperpflege entdeckt wird.
- anfangs nur zerrende Schmerzen im Leistenbereich, die erst einige Stunden nach dem Aufstehen auftreten und sich im Lauf des Tages verschlimmern;
- bei oder nach starker Anstrengung plötzlich auftretende Schmerzen, meist mit Schwellung im Leistenbereich. Dies fühlt sich wie eine Beule unter der Haut an. Oft kann man die Beule einfach wieder wegdrücken. Bei Männern kann er auch als eine Schwellung oder Vergrößerung des Hodensacks deutlich werden.
Brüche sind vor allem dann gefährlich, wenn die Organe des Bauchraums – wie zum Beispiel der Darm – im Bruch eingeklemmt bleiben. Wenn der Bruch rechtzeitig erkannt wird, lässt er sich unter Umständen reponieren. Durch die Einklemmung schwillt der eingeklemmte Darm an und schnürt sich dadurch von der Blutzufuhr ab. Der Bruch lässt sich dann nicht mehr wegdrücken. Dies wird als Strangulation bezeichnet und kann zum Absterben (Nekrose) des eingeklemmten Organteils führen. Zudem kann es dadurch zu einem Ileus (Darmverschluss) kommen. Beide Situationen sind lebensgefährlich und erfordern eine sofortige Operation. Unter Umständen ist dann eine Darmteilentfernung (Resektion) notwendig.
Brüche neigen dazu, mit der Zeit immer größer zu werden.
Behandlung
Der operative Verschluss ist die einzige Möglichkeit, um Einklemmungen von Organen und damit schwerwiegende bis lebensbedrohliche Folgen zu vermeiden.
Es werden grundsätzlich offene oder auch konventionelle Operationsverfahren von minimalinvasiven Verfahren (Schlüssellochmethode“) unterschieden.
Offene Verfahren
Die offenen Verfahren gehen vor allem auf Eduardo Bassini (1890) zurück, dessen Prinzip darin besteht mittels einer bestimmten Nahttechnik die Bruchpforte zu verschließen und vor allem die Leistenkanalhinterwand zu verstärken. Erst etwa einhundert Jahre später wurde diese Technik durch das Verfahren nach Shouldice verdrängt, das demselben Prinzip folgt, aber eine modifizierte Nahttechnik anwendet und auch heute noch besonders bei kleinen Bruchpforten und jungen Patienten seine Indikation hat. Weit verbreitet ist heute jedoch auch die offene Implantation von Kunststoffnetzen, die aus resorbierbaren und nicht-resorbierbaren Komponenten bestehen können und meist in der Technik nach Lichtenstein eingebracht werden.
Im Kindesalter wird der Bruchsack in der Leiste aufgesucht, der Inhalt - sofern vorhanden - in den Bauchraum zurückgeschoben, der Bruchsack dann durchtrennt und verschlossen. Fremdmaterial wird nicht eingebracht.
Minimalinvasive Verfahren
Bei minimalinvasiven Techniken wird die Bruchpforte immer mit einem Netz verschlossen. Hier werden wiederum zwei Verfahren unterschieden:
Zum einen kann in der so genannten TAPP-Technik das Netz laparoskopisch – d. h. über eine Bauchspiegelung vom Bauchraum aus – über der Bruchpforte platziert werden. Hierbei ist das Eingehen in die Bauchhöhle erforderlich, das Bauchfell muss aufgeschnitten und am Ende der Operation wieder zugenäht werden. Die Netzfixation erfolgt mit Metallclips. Bei der TEP-Technik wird das Netz ebenfalls über minimalinvasive Zugänge über aufgedehnte Schichten der Bauchdecke auf die Bruchpforte gebracht. Hierbei wird das Netz nur über eine Bauchdeckenspiegelung zwischen Bauchfell und Muskulatur ohne Schnitte, ohne Nähte und ohne Metallclips eingebracht.
Im Kindesalter wird bei den minimalinvasiven Verfahren kein Fremdmaterial (Netz) in die Leiste eingebracht, da dieses nicht mitwachsen kann. Es wird die mittels Bauchspiegelung sichtbare Bruchpforte mittels Naht verschlossen.
Vor- und Nachteile der Verfahren
Jedes der genannten Verfahren hat seine Stärken und Schwächen. Grundsätzlich kann man nicht sagen, dass eine der Techniken das prinzipiell überlegene oder sicherere Verfahren ist. Die Verfahren, die die Bruchlücke mit einem Netz überdecken (sowohl offene als auch geschlossene), werden als spannungsfreie“ Verfahren bezeichnet und sollen sofort belastbar sein und bei größeren Bruchpforten eine niedrigere Rezidivrate haben als die Methode nach Shouldice. Netzimplantate führen je nach Material zu gewünschten oder aber auch zu unerwünschten Vernarbungen, die wiederum Neuralgie (Nervenschmerzen) zur Folge haben können. Minimalinvasive Techniken werden zumeist in der frühen Erholungsphase von den Patienten als schmerzärmer empfunden und sind deshalb besonders bei beidseitiger Operation in einer Sitzung indiziert. In der Spätphase werden jedoch gelegentlich schwer behandelbar Schmerzzustände beobachtet, die möglicherweise auf Metallclips zurückzuführen sind, mit denen das Netz vor allem bei der TAPP-Technik gegen Verrutschen fixiert werden. Bei der TEP-Technik kommen keine Metallclips zur Anwendung, weswegen hier von keinen dauerhaften Schmerzzuständen berichtet wird. Eine weitere gute Indikation zur Anwendung minimalinvasiver Techniken ist die Operation von Rezidivhernien, d. h. von Leistenbrüchen, die früher schon einmal offen operiert worden sind, jetzt jedoch wieder aufgetreten sind. Offene Verfahren können zumeist in örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Narkoserisiken können hierdurch vermieden werden, wobei eine Vollnarkose beim Gesunden, nicht Risikopatienten heutzutage kein Problem mehr darstellt. Auch sind die offenen Techniken besonders für ambulante Operationen geeignet. Aber auch minimalinvasive Operationen werden in routinierter Technik zunehmend ambulant durchgeführt. Die TAPP-Technik ist neben dem üblichen Risikoprofil auch durch Operationsrisiken gekennzeichnet, die durch Verletzungen von Bauchorganen (Darm, Harnblase oder großen Blutgefäßen) bestimmt werden. Die Verfahrenswahl sollte stets individuell erfolgen.
Im Kindesalter ist die Diskussion zwischen offenen und minimalinvasiven Verfahren noch nicht entschieden.
Weblinks
Quellen
- Checkliste Kinderchirurgie, Thieme Verlag, 1992
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