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Als Schilddrüsenkrebs (Schilddrüsenkarzinom, lat. Struma maligna) wird eine bösartige Neubildung der Schilddrüse bezeichnet. Der Schilddrüsenkrebs wird in verschiedene Typen unterteilt von denen der häufigste Typ oft im jungen Erwachsenenalter auftritt. Störende Schilddrüsenknoten sind meistens das erste Symptom. Zur Untersuchung wird neben Ultraschall auch die Szintigraphie angewandt. Die Behandlung besteht aus Operation und der Radiojodtherapie.
Häufigkeit
Pro Jahr tritt bei etwa 3 von 100.000 Einwohnern ein Schilddrüsenkrebs auf. Frauen sind etwa dreimal so häufig betroffen wie Männer, der Altersgipfel ist abhängig vom Krebstyp (die Typen werden weiter unten im Text erläutert):
- anaplastischer Typ: ca. 60. Lebensjahr
- follikulärer Typ: ca. 50. Lebensjahr
- papillärer Typ: ca. 25. Lebensjahr
- medullärer Typ: ca. 40-50. Lebensjahr
Ursachen
Die Ursachen sind im Einzelnen nicht vollständig geklärt. Es besteht ein ursächlicher Zusammenhang mit Jodmangel (etwa 2,3fach erhöhtes Risiko). Auch Strahlung spielt - wie bei vielen Krebserkrankungen - eine wesentliche Rolle: nach den Atombombenabwürfen auf Hiroshima und Nagasaki stieg das Risiko in den betroffenen Gebieten, ein Schilddrüsenkarzinom zu entwickeln, um ein Vielfaches an.
Symptome
Typischerweise wird eine Knotenbildung im Bereich der Schilddrüse bemerkt. Dabei kann die Schilddrüse insgesamt vergrößert sein (Struma) oder normalgroß bleiben. Vergrößerte Halslymphknoten können auch schon vor einem tastbaren Schilddrüsenknoten auftreten. Heiserkeit als Ausdruck einer Stimmbandnervenlähmung sowie verwachsene Lymphknoten sind Spätsymptome bei weit fortgeschrittenem Krebs.
Untersuchungen
Typen des Schilddrüsenkrebs
Abhängig vom Ausgangsgewebe unterscheidet man folgende Typen:
Differenzierte Karzinome
- Papilläres Schilddrüsenkarzinom 40 %
Der Haupmetastasierungsweg des papillären Karzinoms geht über die Lymphbahnen, wobei besonders regionäre Halslymphknoten betroffen sind.
- Follikuläres Schilddrüsenkarzinom 30 %
Das follikuläre Karzinom metastasiert in der Regel zuerst über das Blut.
undifferenzierte Karzinome
- Anaplastisches Karzinom 15-25 %
Mit 5-10 % selten ist das medulläre Karzinom auch C-Zell-Karzinom genannt. Das medulläre Karzinom kann im Rahmen der familiären Form (siehe auch MEN 2) oder sporadisch vorkommen. Der Tumormarker des medullären Karzinomes ist das Calcitonin.
Seltener finden sich beim Schilddrüsenkrebs die Typen Plattenepithelkarzinom, Sarkome, Hämangiosarkome oder Metastasen anderer Tumoren.
Behandlung
Operative Schilddrüsenentfernung
Grundsätzlich muss bei Schilddrüsenkrebs die Schilddrüse vollständig (Thyreoidektomie) entfernt werden.
Ausnahme ist das sogenannte Mikrokarzinom. Als Mikrokarzinom wird das papilläre Schilddrüsenkarzinom mit der Stadieneinteilung pT1a N0 M0 bezeichnet. pT1a bezeichnet hierbei einen einzelnen Tumor (""a"") mit einem in der Pathologie gemessenen Tumordurchmesser von <1 cm, N0 den fehlenden Nachweis eines Tumorbefalls der lokalen Lymphknoten und M0 das Fehlen von Fernmetastasen. Zusätzlich sollte der Tumor nicht im Randbereich des Schilddrüsengewebes gefunden werden und die Kapsel der Schilddrüse nicht überschreiten. In diesem Fall wird das Therapievorgehen der geringen Risikoeinschätzung angepasst: Es wird ausschließlich der befallene Schilddrüsenlappen operativ entfernt und von einer anschließenden Radioiodtherapie (Ablation) abgesehen.
Operative Lymphknotenentfernung
Neben der Schilddrüsenentfernung werden meist auch die Lymphknoten des Schilddrüsengebietes entfernt (sog. Lymphadenektomie auch Neck-Dissection genannt), da die Lymphknoten vom Krebs befallen werden können.
Radiojodtherapie
Nach einer Schilddrüsenoperation kann eine Radiojodtherapie zur Entfernung des Schilddrüsen-Restgewebes durchgeführt (Ablation) werden. Dabei wird schwach radioaktives Jod verabreicht, das sich hauptsächlich im Schilddrüsengewebe anreichert und damit die Strahlung auf das Schilddrüsengewebe beschränkt. Die anderen Organe werden nicht geschädigt.
Nach 3 Monaten sollte das Ergebnis der Radioiodtherapie mit einer sog. Radioioddiagnostik dokumentiert werden. Im Hormonentzug (4 Wochen vor der Untersuchung keine Einnahme des L-Thyroxins) wird eine geringe Menge 131jod verabreicht und die Verteilung im Körper nach 48 Stunden mit einer Szintigraphie ermittelt. Auch für diese Radioioddiagnostik ist - hier bereits seit 2001 - ein Hormonentzug nicht mehr notwendig (s. o.). Bei dem Einsatz von rhTSH zur Vorbereitung einer Radioioddiagnostik muss allerdings bedacht werden, dass für eine evtl. notwendige erneute Radioiodtherapie auch das rhTSH erneut verabreicht werden muss. Als weiterer Parameter wird der TG-Wert (Thyreoglobulin) im Blut bestimmt als Maß für die Anzahl von Schilddrüsenzellen im Organismus. Sind noch Schilddrüsenreste im Halsbereich oder jodspeichernde Metastasen (Streuherde) vorhanden, wird eine weitere Radioiodtherapie angeschlossen. In diesem Fall wird eine erneute Radioioddiagnostik nach 3 Monaten durchgeführt. Sind beide Untersuchungsergebnisse negativ (niedriges bis nicht mehr nachweisbares TG und keine auffällige jodspeicherung im Körper) gilt die Radioioddiagnostik als unauffällig. Dann wird eine weitere Radioioddiagnostik zur Bestätigung der Ergebnisse in weiteren 9 Monaten vorgenommen. Danach sollten regelmäßige Kontrollen des Tumormarkers Thyreoglobulin lebenslang einmal pro Jahr durchgeführt werden. Je nach Risikoeinschätzung des individuellen Tumors (low oder high risk) gelten lebenslang unterschiedliche Zielbereiche für den TSH-Wert bei der Dosierung der Schilddrüsenhormone: Low-Risk Karzinome: TSH 0,1 - 0,2 mU/l High-Risk Karzinome: TSH 0,05 - 0,1 mU/l
Anschließende Hormontherapie
Im Anschluss an die Operation und Radiojodtherapie wird begonnen, die Schilddrüsenfunktion durch künstliche Schilddrüsenhormone zu ersetzen. Hierfür wird in der Regel L-Thyroxin (freies T4) gegeben. Anstelle dieses geschilderten Schilddrüsenhormonentzugs, der zu einer deutlichen (Hypothyreose) mit z. T. erheblichen körperlichen und psychischen Belastungen für die Patienten führt, kann seit 2005 in Europa auch der TSH-Wert mit der Einnahme von gentechnisch-hergestelltem TSH (rhTSH) auf die gewünschte Höhe für die Ablation ([[Radiojodtherapie) gebracht werden. Ab 2007 gibt es spezielle DRGs (Diagnosis Related Groups) für den Einsatz von rhTSH, so dass im Geflecht der Kostenerstattung Patienten der gesetzlichen Krankenkassen dann auch kein Problem mehr haben dürften, rhTSH für die Radiojodtherapie zu bekommen. Das rhTSH wird dabei an zwei aufeinander folgenden Tagen intramuskulär injiziert. In den folgenden Tagen steigt der TSH-Wert für eine kurze Zeit an und fällt schnell wieder ab. Für eine optimale Aufnahme des radioaktiven Jods ist es von entscheidender Bedeutung, dass der TSH-Wert möglichst hoch ist. Daher ist bei der Gabe von rhTSH ein exaktes Zeitmanagement unerlässlich.
Zur Erstdosierung mit L-Thyroxin gilt die Faustregel, dass ein Mensch 2 Mikrogramm L-Thyroxin pro Kilogramm Körpergewicht benötigt, wenn keine Schilddrüse mehr vorhanden ist. Zur Kontrolle der richtigen Dosierung wird der TSH-Wert verwendet. Zu diesem Zeitpunkt der Behandlung liegt der Zielwert des TSH bei 0,05 - 0,1 mU/l (die früher propagierte Suppression des TSH wird aufgrund der Belastung des Herz-Kreislauf-Systems als Risikofaktor für Herzinfarkt und Schlaganfall heute nicht mehr empfohlen). Zur Minderung von Schilddrüsenüberfunktions-Symptomen kann auch L-Carnitin eingesetzt werden. Es gibt allerdings noch keine Erfahrungen mit einer langzeit Einnahme von L-Carnitin.
Für die Kontrolle und Nachsorge gibt es inzwischen neuere Leitlinien, in denen die Ultraschall-Untersuchung des Halses und die Bestimmung des Tumormarkers Thyreoglobulin unter Stimulation (rhTSH) eine größere Bedeutung haben, während die Radioioddiagnostik eine wesentlich geringere Rolle spielt wie in dem oben geschilderten Vorgehen.
Prognose
Folgende 5-Jahres-Überlebensraten gelten durchschnittlich (bei Behandlung):
- Papilläres Karzinom 80-90 %
- Follikuläres Karzinom 80 %
- Medulläres Karzinom 60-70 %
- Anaplastisches Karzinom unter 10 %
Ähnliche Erkrankung
Folgende Erkrankungen können ähnliche Symptome wie der Schilddrüsenkrebs verursachen:
Selbsthilfe
Auf Grund der Seltenheit von Schilddrüsenkrebs ist es für Patienten überaus schwer, Betroffene für den Erfahrungsaustausch zu finden, es gibt daher nur wenige lokale Selbsthilfegruppen. Auf Bundesebene gibt es zwei Selbsthilfe-Organisationen, die sich für die Interessen von Schilddrüsenkrebspatienten einsetzen, praktische Informationen geben (richtige Einnahme von Schilddrüsenhormonen, jodarme Ernährung vor Radiojodtherapie]) und über neueste Studien und Leitlinien kritisch informieren.
Weblinks
Allgemeine Links
Fachliteratur
- ETA-Leitlinie - European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium
- Ch. Reiners. Die Folgen von Tschernobyl - Schilddrüsenkrebs nach der Reaktorkatastrophe Tschernobyl. Internist (Berl). 1998 Jun;39(6):592-3. PMID 9677515
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