Sepsis

aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie

Die Sepsis (gr. für Fäulnis) oder Blutvergiftung ist eine außer Kontrolle geratene Infektion.

Inhaltsverzeichnis 1 Details 2 Abgrenzung 3 Definition und Diagnostik 4 Klassifikation und Diagnosekriterien 5 Therapie 6 Quellen 7 Weblinks

Details

Unter normalen Umständen ist das Immunsystem des Körpers in der Lage, eingedrungene Erreger durch verschiedene Mechanismen in Schach zu halten. Die daraus entstehenden Infektionen werden als lokal bezeichnet, da sie auf den Eintrittsort und die umgebenden Strukturen begrenzt sind. Molekulare Ursache der Sepsis ist das bakterielle LPS (Lipopolysaccharid) auf dessen Anwesenheit hin der Entzündungsfaktor TNF-α ausgeschüttet wird. Selbst aus zunächst harmlosen infektiösen Entzündungen kann sich eine Sepsis entwickeln, wenn eine oder mehrere von vier Bedingungen vorliegen:

• eingeschränkte Immunabwehr
• massive Infektion mit vielen oder aggressiven Erregern
• Eindringen der Erreger in strukturell schlecht geschützte Körperregionen (beispielsweise Bauchhöhle, Gehirn, Lunge)
• fehlende Behandlung und schrittweises Überwinden der Immunabwehr

In der Folge kommt es, meist über den Blutkreislauf, zu einer Ausbreitung der Infektion auf den gesamten Körper. Die im Falle einer Lokalinfektion sinnvolle Entzündungsreaktion entwickelt sich nun zum eigentlichen Motor der Sepsis. In einer überschießenden Reaktion freigesetzte große Mengen an Überträgerstoffen führen zu einer Entzündung des gesamten Körpers unter anderem mit Schwellungen, Durchblutungsstörungen und Sauerstoffmangel, ohne dass sie der Erregerbekämpfung nützten. Sind einmal lebenswichtige Organe davon betroffen, kann der daraus folgende Verlust ihrer Funktionsfähigkeit schnell zum eigentlichen begrenzenden Faktor für das Überleben der Patienten werden.

Intensivmedizin kann durch vorübergehenden Ersatz oder Unterstützung der Organfunktionen (Beatmung, Nierenersatztherapie, Kreislauftherapie, Gerinnungstherapie) kritische Phasen überbrücken, trotzdem ist aber die Sepsis als eine der schwersten Erkrankungen überhaupt zu werten und die Prognose äußerst ernst: 25-40 % der Erkrankten versterben trotz maximaler Therapie. Ähnlich wie bei Herzinfarkt und Schlaganfall ist auch bei Sepsis der frühestmögliche Therapiebeginn entscheidend fürs Überleben.

In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 154.000 Menschen an Sepsis^[1] (in Österreich etwa 15.000).

Abgrenzung

Entgegen der oft vertretenen Ansicht ist ein roter Strich, der sich von einer Wunde in Richtung Herz ausweitet, kein Anzeichen für eine Sepsis, sondern für eine Lymphangitis (Entzündung der Lymphbahnen). Diese kann sich zwar zur Sepsis entwickeln, wenn sie sich bis in den Blutkreislauf ausbreitet, hat aber sonst nichts mit einer Blutvergiftung im Sinne der Sepsis zu tun.

Man unterscheidet zwischen einer systemischen Entzündungsreaktion (SIRS) und der Sepsis.

• Das SIRS (Systemisch-Inflammatorisches Reaktions-Syndrom) ist die Allgemeinreaktion des Organismus auf eine immunologisch-entzündliche Provokation.
• Von einer Sepsis spricht man, wenn eine definitive Ursache für die Provokation in Form eines lokalen Infektionsherdes existiert und mindestens zwei der SIRS-Kriterien zutreffen.

Sepsis ist keine an einen spezifischen Erreger gebundene Infektionskrankheit, sondern kann als Folge einer Infektion mit verschiedenen Bakterien, Pilzen oder Protozoen entstehen.

Definition und Diagnostik

Der Sepsis liegt ein Versagen des Immunsystems zugrunde. Pathogenetisch grundlegend ist das Eindringen (Invasion) von Erregern oder von deren Toxinen in den Kreislauf. Das Resultat dieses Vorgangs hängt von drei Faktoren ab:

• Zahl, Pathogenität und Virulenz der Erreger
• Zustand der körpereigenen Abwehrmechanismen
• Reaktion des Wirtsorganismus

Von Seiten des Wirtsorganismus wird heute eine initiale Reaktion von Monozyten und Makrophagen als gesichert angesehen. In deren Folge kommt es zur Freisetzung und Wirkung von Zytokinen (Tumor-Nekrose-Faktor (TNF), Interleukinen und Interferonen) und Lipidmediatoren (Thromboxan, Prostaglandine, Leukotriene und plättchenagglutinierender Faktor (PAF)). Direkt ursächlich für die Kreislaufdestabilisation sind unter anderem Gerinnungsstörung, Hemmung kathecholaminsensitiver Rezeptoren, Endothelzellschädigung und eine exessive NO-Freisetzung.

Dabei sind bei septischer Reaktion auf gramnegative Keime vor allem Makrophagen, auf grampositive Keime T-Lymphozyten maßgeblich.

Zur Diagnosestellung Sepsis ist der Nachweis eines Erregers in Blutkultur, Trachealabstrich oder anderswo erforderlich. Mit Hilfe einer Untersuchung des Procalcitoninspiegels kann die Sepsis früh erkannt werden, allerdings ist dieser Test umstritten und kostenintensiv. Eine weitere Möglichkeit zur Früherkennung besteht durch die Bestimmung von Interleukin-6 oder Interleukin-8 und LBP (lipopolysaccharidbindendes Protein), wobei IL-6 der Hauptvermittler der Akutphasenreaktion ist und das LBP zur Differenzierung von bakteriellen und viralen Infektionen dient. Daneben ist die Bestimmung der Erreger auch mit der PCR-Methode möglich.

Bei Neugeborenen fällt die Sepsis oft durch Apathie und Trinkschwäche, blassen Teint und Blutdruckabfall mit kompensatorischer Steigerung der Herzfrequenz auf. Zur Diagnosesicherung kann man IL-6 oder IL-8 und CRP (C-reaktives Protein) bestimmen.

SIRS ist die unspezifische Systemreaktion, unter deren Zeichen ein Patient auffällig wird. Werden diese Zeichen gefunden, muss nach einem infektiösen Fokus gesucht werden. Gelingt es, in einem Untersuchungsverfahren Erreger (etwa durch Blutkultur, Tachealabstrich usw.) oder den Fokus direkt nachzuweisen, so ist die Diagnose "Sepsis" gestellt. Dieser Befund hat therapeutische Konsequenzen (unter anderem für die Verwendung von Antibiotika).

Klassifikation und Diagnosekriterien

Die Diagnosekriterien für Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schock sind^[2]:

I Nachweis der Infektion

Diagnose einer Infektion über mikrobiologischen Nachweis oder durch klinische Kriterien

II Systemic Inflammatory Response Syndrom (SIRS, s. o.) (mind. zwei Kriterien)

- Körpertemperatur: >38 °C oder <36 °C

- Tachykardie: Herzfrequenz >90/min

- Tachypnoe: Atemfrequenz >20 oder Hyperventilation (PaCO2 <4.3 kPa bzw. 33 mmHg)

- Leukozytose: (>12000/mm³) oder Leukopenie (<4000/mm³) oder >10 % unreife neutrophile Granulozyten im Differentialblutbild

III Akute Organdysfunktion (MODS, MOF) (mind. ein Kriterium)

- Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium

- Thrombozytopenie: innerhalb von 24 Stunden Abfall der Thrombozyten um mehr als 30 % oder Thrombozytenzahl < 100.000/mm³. Beachte Ausschluss einer Erkrankung des Immunsystems oder einer akuten Blutung.

- Hypoxie : PaO2 <10 kPa (75 mmHg) oder ein PaO2/FiO2 Verhältnis <33 kPa (250 mmHg) unter Sauerstoffverabreichung. Beachte Ausschluss einer kardialen oder pulmonalen Vorerkrankung.

- Renale Insuffizienz: Diurese < 0.5 ml/kgKG/h für mindestens zwei Stunden, trotz ausreichender Volumensubstitution, und/oder Anstieg des Serumkreatinins um das doppelte des lokal üblichen oberen Referenzbereichs.

- Metabolische Azidose : BE <-5mmol oder Lactat >1.5 facher Wert als der lokal übliche Referenzwert.

Sepsis: Kriterien I+II

schwere Sepsis: Kriterien I+II+III

septischer Schock: Kriterien I+II, sowie für mindestens eine Stunde ein mittlerer arterieller Blutdruck <65 mmHg bzw. Vasopressoreinsatz ist notwendig, um diesen Druck zu garantieren. Die Hypotonie besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht anders zu erklären (z. B. medikamenteninduzierte Hypotonie). Für den septischen Schock wird eine Letalität von 46-82 % angegeben ^[3].

Therapie

Die schwere Sepsis mit Organbeteiligung und der septische Schock erfordern Behandlungsmethoden der Intensivmedizin.

Gesicherte (evidenzbasierte) Methoden sind:

1. Sanierung des Fokus (beispielsweise auf chirurgischem Wege)
2. Antibiotika: zuerst breite Abdeckung nach Verdacht; nach Vorliegen eines Antibiogramms (Resistenzprüfung) ggf. Wechsel auf eine spezifischere Antibiotikatherapie.
3. reichliche Volumenzufuhr (kristalloide oder kolloide Flüssigkeiten ?) zur Einstellung eines ZVD >8-12 mmHg ^[3][4] und Einstellung eines arteriellen Mitteldrucks auf > 75 mmHg. Falls die Volumensubstitution alleine nicht ausreicht, ist frühzeitig eine Therapie mit Vasopressoren und/ oder positiv inotropen Substanzen zu erwägen (Noradrenalin, Vasopressin); (Dobutamin ^[3] ,^[5]) ^[3][4]. Die zentralvenöse Sauerstoffsättigung (wenn gemischtvenös nicht zur Verfügung steht) soll auf mindestens 70 % eingestellt bzw. gehalten werden ^[3].
4. optimale Hb-Konzentration mit Hämatokrit >24-30 % (Hb 8-10g/dL). ggf. Gabe von Erythrozytenkonzentraten ^[4]
5. Beatmung mit Tidalvolumen von 6 ml/kgKG ^[3] (Lungenprotektion). Strategie des "Open-Lung-Konzepts" mit Einstellung des PEEP oberhalb des Inflektionspunktes ^[6] mit Vermeidung der closing volume-Wirkung.
6. intensivierte Insulintherapie durch engmaschige Überwachung und strenge Einstellung des Blutzuckers auf Werte von 80-110 mg/dl (4,4-6,1 mmol/l).

Weitere Therapieempfehlungen:

1. Drotrecogin (Biotechnologisch rekombinant hergestelltes humanes aktiviertes Protein C) zur Modulation des Gerinnungssystems. Diese Therapieoption ist relativ neu und sehr teuer. Die Anwendung von Drotrecogin soll die Mortalität um 6 % senken: Es müssen 16 Patienten behandelt werden, damit einer von ihnen auf der Grundlage von Drotrecogrin überlebt). In ^[7] werden die Voraussetzungen für eine Drotrecogin-Therapie genannt:
   1. Vorliegen eines SIRS
   2. Vorliegen einer bakteriellen Infektion
   3. Multiorganversagen durch Sepsis (mind. zwei Orgenversagen)
   4. Standardtherapie ist bereits eingeleitet.
2. Hydrocortison bei V. a. Insuffizienz der Nebennierenrinde (Therapieempfehlung mit Evidenz, es gibt sinnvolle Anwendungstrategien ^[3][7]). Praktiker geben nach einem initialen Bolus von 100 mg dann 200mg Hydrocortison pro Tag als kontin. Infusion und finden ein besseres Ansprechen auf Katecholamine (Dobutamin, Noradrenalin) im septischen Schock.

Die jeweiligen Organbeteiligungen bei der schweren Sepsis erfordern oft unterstützend organersetzende Maßnahmen. Dazu gehören wie oben genannt die Beatmungstherapie und Nierenersatzverfahren.

Quellen

1. ↑ Brunkhorst, F. M., Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie (AINS) 2006(41):43-44
2. ↑ Intensiv Newes, Februar 2006 Supplemt 2
3. ↑ ^{a b c d e f g} A. Meier-Hellmann: Was ist gesichert an den neuen Sepsis-Medikamenten?, Anästh Intensivmed 2004;45;81-96
4. ↑ ^{a b c} A. Sablotski und andere: Aktuelle Konzepte zur Reduktion der Mortalität bei schwerer Sepsis und Multiorganversagen, Anästh Intensivmed 2003;44;263-272
5. ↑ E. Hüttemann und K. Reinhart: Pathogenese, Pathophysiologie der Sepsis als Grundlage der Therapie; in Eckart, Forst, Burchardi: Intensivmedizin, 2004, ecomed; ISBN 3-609-20177-0
6. ↑ A. Sablotzki und andere: Sepsis - Die Behandlung: Tun wir das Richtige zur richtigen Zeit?, Journal für Anästhesie und Intensivbehandlung 2004;1;212
7. ↑ ^{a b} C. Putensen, C. Thees und H. Wrigge: Aktiviertes Protein C - Was ist gesichert beim Patienten mit schwerer Sepsis?; in Eckart, Forst, Burchardi: Intensivmedizin, 2004, ecomed; ISBN 3-609-20177-0

Weblinks

• Deutsche Sepsis-Gesellschaft e. V. - Die Fachgesellschaft ist an dem internationalen Sepsis-Register PROGRESS beteiligt und will eine eigene Datenbank für Deutschland erstellen. Auf der Website informiert sie über Teilnahmemöglichkeiten, sowie über das Krankheitsbild der Sepsis, Forschungsstipendien und Weiterbildungen.
• Kompetenznetz Sepsis - Die Website des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Netzwerks ist noch im Aufbau. Basisinformationen und Kontaktsdressen
• Society of Critical Care Medicine Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock und andere interessante Guidelines
• Österreichische Infektologie und Sepsisseite - Die Österreichische Infektologie und Sepsisseite informiert über Krankheitsbilder, Diagnose und Therapie