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Verwachsungen(medizinisch: Adhäsionen)
bilden sich zwischen Organen oder Gewebeoberflächen, die normalerweise nicht miteinander verbunden sind. Sie sind in ihrem Aufbau hoch differenziert. Im Wesentlichen bestehen sie aus Bindegewebe und sind teilweise mit Blutgefäßen durchzogen. Hierbei handelt es sich üblicherweise um Gefäße, die zwar von Endothel ausgekleidet sind, jedoch keine Intima besitzen. Wie das Peritoneum sind Adhäsionen von Mesothelzellen überzogen.
Ursachen
In seltenen Fällen können Adhäsionen angeboren sein, im überwiegenden Fall der Fälle stehen sie meistens in direktem Zusammenhang mit peritonealen Läsionen im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs. Eine prospektive europäische Multicenterstudie zeigte, dass nach Laparotomien in 93% Adhäsionen zu erwarten sind.
Bedeutung
Viele Adhäsionen bleiben stumm und verursachen keine erkennbaren Symptome. Allerdings sind Adhäsionen auch die häufigsten Ursache für Ileus (Darmverschluss) und sekundäre Infertilität. Chronische Schmerzen im Bauch und Beckenbereich sind die Folge und damit herabgesetzte Lebensqualität. Auf Grund ihrer hohen Prävalenz und weitreichender, möglicherweise noch nach Jahrzehnten auftretenden Konsequenzen stellen sie eine erhebliche Belastung für Patienten, Chirurgen und Gesundheitswesen dar. Darüber hinaus ist mit zunehmendem Alter der Bevölkerung und der Weiterentwicklung der chirurgischen Techniken eine größere Zahl von Re-Operationen und eine erhöhte Inzidenz Adhäsionsbedingter Beschwerden zu erwarten.
Entstehung
Normalerweise ermöglicht eine kleine Menge Flüssigkeit von ca. 5-20 ml das reibungsarme Gegeneinandergleiten der vom Peritoneum überzogenen Bauchhöhle und der Organe. In dieser Flüssigkeit befinden sich wenige Leukozyten, hauptsächlich ortständige Makrophagen, und ein hoher Anteil Fibrinogen. Durch einen chirurgischen Eingriff setzen Mastzellen Histamin frei, die Gefäßpermeabilität nimmt zu und es erhöht sich die Flüssigkeitsmenge, und der Anteil an Plasmaproteinen nimmt zu. Es entsteht ein typisches entzündliches Exsudat. Gleichfalls verändert sich die leukozytäre Zusammensetzung der Peritonealflüssigkeit. Am Tiermodell konnte gezeigt werden, dass bereits 6 Stunden nach Schädigung vermehrt polymorphkernige neutrophile Leukozyten in die Bauchhöhle einwandern. Steht bei der Schädigung die Inflammation nicht im Vordergrund, so verschwinden diese Zellen nach 1-2 Tagen relativ schnell aus der Bauchhöhle. Gleichzeitig erhöht sich die Zahl einwandernder Monozyten, die sich binnen kurzer Zeit zu Makrophagen differenzieren. Sie eliminieren Bakterien, Zellabfälle und Fibrinablagerungen. Von ganz und gar entscheidender Bedeutung für die Entstehung von Adhäsionen ist die Ausbildung der Fibrinmatrix. Im eigentlichen Sinne entspricht der Ablauf dem der normalen Wundheilung. Anfänglich entstehen Fibrinmonomere aus Fibrinogen. Diese vereinen sich zu noch löslichen Fibrinpolymeren, die im Laufe der Zeit die unlösliche Fibrinmatrix bilden. Liegen sich nun zwei Seiten geschädigten Peritoneums gegenüber, so kommt es zur Ausbildung von Adhäsionen. Nach einem chirurgischen Eingriff oder eine Entzündung im Peritoneum kommt es zu einer Ausschüttung von TNFα, IL1 und IL6.. Dadurch erhöht sich die Konzentration der Plasminogen-Aktivator-Inhibitoren 1 und 2. Diese Enzyme bewirken, dass Proteine wie Urokinase-Plasminogen-Aktivator oder Gewebe-Plasminogen-Aktivator (tPA) daran gehindert werden, die Fibrinmatrix zu abzubauen. Verklebungen bzw. fibrinöse Adhäsionen, die bei ursprünglicher Lyseaktivität nur kurzzeitig sind, unterliegen nun einer Organisation durch einwandernde Granulozyten, Monozyten und Fibroblasten. Im Weiteren kommt es zur Kapillareinsprossung und Kollagenablagerung. Makrophagen rekrutieren neue Mesothelzellen zu der geschädigten Oberfläche und aus einer zunächst reversiblen Adhäsion entsteht eine irreversible Bindegewebsstruktur.
Adhäsionen bilden sich schnell. Normalerweise entscheidet sich innerhalb der ersten 5 Tage nach der Läsion, ob eine Adhäsion entsteht oder nicht. Adhäsionen können de novo entstehen oder an Stellen, an denen bereits Adhäsionen gelöst wurden (Wiederbildung). Sie können im Operationsgebiet oder auch weiter entfernt davon entstehen. Das einzig mögliche Therapieverfahren ist eine operative Entfernung der Verwachsungen (Adhäsiolyse). Allerdings wird der Erfolg der Behandlung durch die hohe Wiederbildungsrate nach Adhäsiolyse nahezu aufgezehrt. Eine vorausgehende Laparatomie stellt einen nicht unerheblichen Risikofaktor für die Entstehung von Adhäsionen dar. Untersuchungen belegen, dass bei 90% der Patienten Verwachsungen gefunden werden, an denen zuvor ein chirurgischer Eingriff vorgenommen worden war.
Die Adhäsionsproblematik unterstreicht damit die Bedeutung effektiver Strategien zur Reduzierung von Adhäsionen. Die wichtigste davon ist sicher der Einsatz guter chirurgischer Technik, der Einsatz von Mikrochirurgie und minimal invasiven Zugangstechniken. Darüber hinaus kommen Mittel zur Adhäsionsprävention in Form von ortsspezifischen oder breit abdeckenden Barrieren zum Einsatz. Diese Produkte verhindern die Verklebung von aneinander liegenden Serosaflächen und können besonders effektiv gerade bei Operationen sein, die ein hohes Risiko Adhäsionsbedingter Wiederaufnahmen im ersten Jahr mit sich bringen, wie z. B. die Kolon- und Rektumchirurgie, die laparoskopische gynäkologische Adhäsiolyse und die offenen Operationen am Ovar.
Adhäsionsprophylaxe
Effektive flüssige Adhäsionsbarrieren sind Ringer- Laktat- Lösung, oder, weil diese zuckerähnliche Substanz langsamer abgebaut wird, eine 4%ige Icodextrin-Lösung. Diese Lösungen werden als intraoperative Spülflüssigkeit und als postoperatives Instillat in der gynäkologischen und viszeralen Chirurgie eingesetzt.
Siehe auch
Verwachsungsbauch
Quelle
Komplikationen postoperativer Adhäsionen[1] LinguaMed Verlag 63263 Neu-Isenburg
Link
[2]www.biosurgery.de
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